ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:
Ημερομηνία γέννησης:
Φύλο:
Διεύθυνση:
Τηλέφωνο επικοινωνίας:…
Email:
Πώς μάθατε για τις υπηρεσίες μας;
Εργάζεσθε; ΝΑΙ ΟΧΙ
Αν ναι πού:
Μήνες ανεργίας:
Εκπαιδευτικό Επίπεδο:
Οικογενειακή κατάσταση:
Τόπος κατοικίας:
Περιγράψτε τους λόγους που αναζητήσατε συμβουλευτική:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Σε μια κλίμακα από 0-10 πόσο έντονα θα λέγατε ότι είναι τα συμπτώματα σας αυτή την περίοδο; Τί συμπτώματα έχετε; Περιγράψτε…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Έχετε κάποια προβλήματα σωματικής υγείας; Περιγράψτε…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Παίρνετε κάποιο φάρμακο για θέματα σωματικής υγείας; ΝΑΙ ΟΧΙ. Αν ναι, ποιο;
Έχετε αναζητήσει ποτέ στο παρελθόν ψυχολογική ή ψυχιατρική υποστήριξη και συμβουλευτική; Αν ναι, περιγράψτε…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Παρακαλούμε συμπληρώστε ποιοι άλλοι ζουν μαζί σας αυτή τη στιγμή στο σπίτι που διαμένετε:
Όνομα Ηλικία Είδος σχέσης μαζί σας
Παρακαλούμε συμπληρώστε οποιαδήποτε επιπλέον πληροφορία θεωρείτε ότι θα ήταν χρήσιμη για μας…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
