Φόρμα Αιτήματος για παροχή συμβουλευτικής ή υπηρεσιών ενδυνάμωσης

αιτηση-για-συμβουλευτικη

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:

Ημερομηνία γέννησης:

Φύλο:

Διεύθυνση:

Τηλέφωνο επικοινωνίας:…

Email:

Πώς μάθατε για τις υπηρεσίες μας;

Εργάζεσθε; ΝΑΙ ΟΧΙ

Αν ναι πού:

Μήνες ανεργίας:

Εκπαιδευτικό Επίπεδο:

Οικογενειακή κατάσταση:

Τόπος κατοικίας:

Περιγράψτε τους λόγους που αναζητήσατε συμβουλευτική:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Σε μια κλίμακα από 0-10 πόσο έντονα θα λέγατε ότι είναι τα συμπτώματα σας αυτή την περίοδο; Τί συμπτώματα έχετε; Περιγράψτε…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Έχετε κάποια προβλήματα σωματικής υγείας; Περιγράψτε…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Παίρνετε κάποιο φάρμακο για θέματα σωματικής υγείας; ΝΑΙ ΟΧΙ. Αν ναι, ποιο;

Έχετε αναζητήσει ποτέ στο παρελθόν ψυχολογική ή ψυχιατρική υποστήριξη και συμβουλευτική; Αν ναι, περιγράψτε…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Παρακαλούμε συμπληρώστε ποιοι άλλοι ζουν μαζί σας αυτή τη στιγμή στο σπίτι που διαμένετε:

Όνομα                                   Ηλικία                                              Είδος σχέσης μαζί σας

Παρακαλούμε συμπληρώστε οποιαδήποτε επιπλέον πληροφορία θεωρείτε ότι θα ήταν χρήσιμη για μας…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………              

Αφήστε μια απάντηση

Η ηλ. διεύθυνση σας δεν δημοσιεύεται. Τα υποχρεωτικά πεδία σημειώνονται με *