Εισαγωγή
Γκότσης Ηλίας
Το κείμενο που ακολουθεί αποτελεί ένα μέρος από το βιβλίο An Introduction to the Therapeutic Frame της Anne Gray. Το βιβλίο προσεγγίζει το πλαίσιο μέσα από μια ψυχαναλυτική οπτική, αναδεικνύοντας τη σημασία του ως φορέα νοήματος και εμπειρίας. Η συγγραφέας δεν το αντιμετωπίζει ως ουδέτερο υπόβαθρο της θεραπείας, αλλά ως ενεργό στοιχείο της διεργασίας, μέσα από το οποίο οργανώνονται σχέσεις, αναδύονται συναισθήματα και καθίστανται ορατές πλευρές της ψυχικής ζωής.
Η έννοια του θεραπευτικού πλαισίου αποτελεί έναν από τους πιο καθοριστικούς άξονες της ψυχοθεραπευτικής πρακτικής. Αν και συχνά θεωρείται δεδομένη ή αποδίδεται σε σταθερούς, αντικειμενικούς παράγοντες, η κατανόηση του τρόπου με τον οποίο το θεραπευτικό πλαίσιο λειτουργεί μέσα στο πεδίο της θεραπείας και στη σχέση θεραπευτή και θεραπευόμενου δεν είναι αυτονόητη. Το πλαίσιο δεν περιορίζεται σε πρακτικές ρυθμίσεις, (οι οποίες ειναι εξαιρετικά σημαντικές), όπως ο χρόνος, ο χώρος, η δέσμευση ή η αμοιβή στα ιδιωτικά θεραπευτικά πλαίσια, αλλά συνδιαμορφώνει τη συνθήκη μέσα στην οποία καθίσταται δυνατή η ίδια η θεραπευτική σχέση.
Σε αυτό το σημείο είναι χρήσιμο να γίνει μια διάκριση που συναντάται στη σχετική θεωρητική συζήτηση, ανάμεσα στις έννοιες του frame και του context. Το frame παραπέμπει κυρίως στα όρια και στους όρους που οργανώνουν τη θεραπευτική διεργασία, ενώ το context αφορά το ευρύτερο πλέγμα σχέσεων και νοημάτων μέσα στο οποίο αυτή λαμβάνει χώρα. Στο έργο της Gray, η έμφαση δίνεται κυρίως στο πρώτο, δηλαδή στη συγκρότηση και στη λειτουργία των ορίων. Παράλληλα, ο τρόπος με τον οποίο περιγράφεται στο βιβλίο η σημασία του δείχνει ότι το πλαίσιο λειτουργεί και ως το πεδίο εντός του οποίου όσα συμβαίνουν αποκτούν νόημα.
Προκειμένου να αποσαφηνιστεί πώς το πλαίσιο γίνεται αντιληπτό στην εμπειρία μας τόσο ως θεραπευτών όσο και ως θεραπευόμενων, μπορεί να αξιοποιηθεί και η έννοια των δεικτών πλαισίου, μπορεί να αξιοποιηθεί και η έννοια των δεικτών πλαισίου. Αν ακολουθήσουμε μια συστημική ανάγνωση, επηρεασμένη από τη σκέψη του Gregory Bateson, το πλαίσιο δεν γίνεται αντιληπτό μόνο ως ένα σύνολο ρητών συμφωνιών, αλλά και μέσα από δείκτες που οργανώνουν την εμπειρία και τη νοηματοδότηση. Τέτοιοι δείκτες είναι ο χρόνος, ο χώρος, η σχέση και το περιεχόμενο. Ο χρόνος και η σταθερότητά του, ο χώρος της συνάντησης, ο τρόπος με τον οποίο συγκροτείται η σχέση αλλά και ότι είναι μέρος της σχέσης, (όπως λ.χ. οι παρελθοντικοί η οι μελλοντικοί μας εαυτοί), καθώς και το ίδιο το περιεχόμενο όσων λέγονται, λειτουργούν ως σημεία μέσα από τα οποία το πλαίσιο καθίσταται αισθητό. Οι δείκτες αυτοί βρίσκονται σε συνεχή αλληλεπίδραση και συνθέτουν μια εμπειρία που ο θεραπευόμενος προσλαμβάνει και ερμηνεύει, συχνά πέρα από όσα δηλώνονται ρητά. Με αυτή την έννοια, το πλαίσιο δεν είναι μόνο αυτό που τίθεται, αλλά και αυτό που αναδύεται μέσα στη σχέση.
Από μια συστημική και διαλογική οπτική, αυτή η διπλή διάσταση αποκτά ιδιαίτερο ενδιαφέρον. Το πλαίσιο δεν αφορά μόνο τη δομή που θέτει όρια στη θεραπεία, αλλά και το πεδίο μέσα στο οποίο αναπτύσσονται πολλαπλές φωνές, θέσεις και νοήματα. Δεν πρόκειται για μια έτοιμη συνθήκη που προσφέρεται από τον έναν στον άλλον, αλλά για μια συνθήκη που διαμορφώνεται μέσα στη σχέση και επηρεάζεται από αυτήν, παρότι το κύριο μέρος της ευθύνης για την τελική διαμόρφωση παραμένει στον θεραπευτή. Ωστόσο σ θεραπευτής δεν βρίσκεται εκτός της διεργασίας ως ουδέτερος παρατηρητής, αλλά συμμετέχει σε αυτήν, επηρεάζοντας και επηρεαζόμενος.
Το πλαίσιο δεν αποτελεί απλώς το περιβάλλον του διαλόγου, αλλά συμβάλλει στη διαμόρφωσή του και διαμορφώνεται από αυτόν. Βρίσκεται, κατά συνέπεια, σε μια κυκλική σχέση με τον διάλογο και τις ποιότητές του, καθώς επηρεάζει τον τρόπο με τον οποίο εκτυλίσσεται και ταυτόχρονα μετασχηματίζεται μέσα από αυτόν. Με αυτή την έννοια, μπορεί να ιδωθεί ως ένα σημείο συνάντησης ανάμεσα στο frame και στο context, στο οποίο τα όρια και τα νοήματα βρίσκονται σε συνεχή αλληλεπίδραση.
Ιδιαίτερη έμφαση, στο βιβλίο, δίνεται στη σύνδεση του πλαισίου με πρώιμες εμπειρίες φροντίδας, καθώς και στον τρόπο με τον οποίο η σταθερότητα ή οι διαταραχές του αποκτούν κλινική σημασία. Το πλαίσιο προσεγγίζεται ως μια δυναμική συνθήκη που ταυτόχρονα οριοθετεί, συγκρατεί και αποκαλύπτει. Σε αυτή τη σύνδεση με τις πρώιμες εμπειρίες, η θεραπευτική σχέση μπορεί να ιδωθεί και ως ένας χώρος στον οποίο καθίσταται δυνατή μια επανορθωτική εμπειρία. Όχι ως αντικατάσταση του παρελθόντος, αλλά ως μια νέα εμπειρία σχέσης, μέσα στην οποία ο θεραπευόμενος μπορεί να προσεγγίσει διαφορετικά όψεις της εμπειρίας του.
Η επανορθωτική αυτή διάσταση συνδέεται και με τη δυνατότητα επαναφήγησης και επανοηματοδότησης. Μέσα σε ένα σταθερό πλαίσιο, η εμπειρία μπορεί να ειπωθεί με ένα εναλλακτικό τρόπο αλλά και να ακουστεί διαφορετικά ώστε να αποκτήσει ένα νέο νόημα μέσα στη θεραπευτική σχέση. Σε αυτό το σημείο, η σκέψη του Leston Havens, όπως αναπτύσσεται στο βιβλίο Ένας τόπος ασφαλής, προσφέρει μια συγγενή οπτική. Ο Havens προσεγγίζει την ψυχοθεραπεία ως μια βαθιά ανθρώπινη σχέση βασισμένη στην αποδοχή και στην επαφή, προϋποθέσεις για τη δημιουργία ενός ασφαλούς τόπου μέσα στον οποίο μπορεί κανείς να υπάρξει και να επεξεργαστεί την εμπειρία του.
Από διαλογική σκοπιά, αυτό σημαίνει ότι το πλαίσιο μπορεί να υποστηρίξει την ανάδυση και την ακρόαση φωνών που δεν είχαν μέχρι τότε βρει χώρο να εκφραστούν. Η επανορθωτική διάσταση δεν αφορά μόνο το περιεχόμενο όσων λέγονται, αλλά και την ίδια τη συνθήκη μέσα στην οποία λέγονται. Η εμπειρία ενός σταθερού προβλέψιμου χώρου, (ο οποίος ωστόσο είναι ανοικτός στον μετασχηματισμό του και στην αποδοχή του απρόβλεπτου), μέσα στον οποίο ο διάλογος μπορεί να συνεχίζεται, παρά τις ανατροπές ή τις απρόσκλητες δυσκολίες, αποτελεί από μόνη της στοιχείο μετασχηματισμού.
Για τον εκπαιδευόμενο θεραπευτή, η κατανόηση του πλαισίου αποτελεί βασικό σημείο εκκίνησης. Για τον πιο έμπειρο επαγγελματία, λειτουργεί ως υπενθύμιση ότι ακόμη και οι πιο «απλές» πλευρές της θεραπείας φέρουν σύνθετα νοήματα.
Παρότι το βιβλίο κινείται σε ψυχαναλυτική κατεύθυνση, βρίσκω ιδιαίτερο ενδιαφέρον στον διάλογο με άλλες θεωρητικές προσεγγίσεις και στην αναζήτηση τρόπων με τους οποίους αυτές μπορούν να εμπλουτίσουν τη συστημική και διαλογική οπτική μέσα από την οποία εργάζομαι..
Το θεραπευτικό πλαίσιο
Σε όλο το βιβλίο χρησιμοποιείται η έννοια του πλαισίου και θα ξεκινήσω εξετάζοντας τι εννοώ με τον όρο αυτό και πώς έχει διαμορφωθεί αυτή η σημασία. Αν και η ιδέα ενός πλαισίου για τη θεραπεία είναι γνωστή εδώ και καιρό, η Marion Milner ήταν η πρώτη που την προσέγγισε μέσα από τη μεταφορά της κορνίζας ενός έργου τέχνης.
Όταν ένας καλλιτέχνης ολοκληρώνει ένα έργο, συνήθως το τοποθετεί σε κορνίζα και η επιλογή της έχει σημασία. Αν επιλεγεί να μην υπάρχει κορνίζα, τότε τα όρια του καμβά δείχνουν πού τελειώνει η δημιουργική εργασία. Όταν υπάρχει κορνίζα, αυτή αναλαμβάνει τη λειτουργία του ορίου και της συγκράτησης. Το έργο αποκτά σαφή όρια.
Ορισμένοι καλλιτέχνες έχουν πειραματιστεί με αυτή την ιδέα, αφήνοντας στοιχεία της εικόνας να εκτείνονται πάνω ή πέρα από την κορνίζα. Τότε γίνεται πιο εμφανής η συνήθης λειτουργία της. Ένα έργο που έχει μείνει έντονα στη μνήμη μου απεικονίζει έναν άνδρα με μια αλυσίδα στο πόδι. Ένα πραγματικό κομμάτι αλυσίδας, με μια μεταλλική μπάλα προσαρτημένη, είναι στερεωμένο πάνω στον πίνακα και κρέμεται έξω από την κορνίζα. Το στοιχείο αυτό υπενθυμίζει στον θεατή ότι αυτό που βλέπει αποτελεί αναπαράσταση μιας κατάστασης στην οποία μπορεί να βρεθεί ένας άνθρωπος.
Η μπάλα και η αλυσίδα τραβούν το βλέμμα και στρέφουν την προσοχή σε αυτό το στοιχείο. Βρισκόμαστε μπροστά σε ένα σύνθετο σύνολο εικόνων: κάτι που βρίσκεται μέσα στο πλαίσιο, ο άνδρας, και κάτι που δεν περιορίζεται από αυτό, η αλυσίδα, η οποία ταυτόχρονα τον κρατά δεσμευμένο. Καμία από αυτές τις εικόνες δεν είναι πραγματική με την κυριολεκτική έννοια, δεν πρόκειται για έναν ζωντανό άνθρωπο δεμένο με αλυσίδες. Ωστόσο, ο τρόπος παρουσίασης προκαλεί τον θεατή να δει το έργο διαφορετικά.
Σε αυτό το παράδειγμα, ο καλλιτέχνης επιδιώκει να μας φέρει σε επαφή με συναισθήματα που σχετίζονται με τον εγκλεισμό. Το αποτέλεσμα επιτυγχάνεται μέσα από μια ανατροπή που μας οδηγεί να σκεφτούμε για τα όρια, για την πραγματικότητα και για τον τρόπο με τον οποίο αυτή αναπαρίσταται. Έτσι, τίθενται ερωτήματα για τη σχέση ανάμεσα σε αυτό που περιέχεται και σε αυτό που διαφεύγει, καθώς και για το τι θεωρούμε πραγματικό.
Είναι ενδιαφέρον ότι οι περισσότεροι καλλιτέχνες προτιμούν τα έργα τους να έχουν σαφή όρια. Όταν αυτό δεν συμβαίνει, το αποτέλεσμα συχνά δημιουργεί μια αίσθηση αναστάτωσης και η προσοχή στρέφεται περισσότερο σε αυτό που δεν συγκρατείται παρά σε αυτό που βρίσκεται εντός του έργου. Θα μπορούσαμε να πούμε ότι η απουσία πλαισίου απομακρύνει την προσοχή από το κύριο σώμα της δημιουργίας και μας υπενθυμίζει ότι αισθητικά είναι πιο εύκολο να εστιάσουμε όταν υπάρχουν όρια.
Η έννοια του πλαισίου, όπως χρησιμοποιείται στην τέχνη, δεν μπορεί να μεταφερθεί αυτούσια στη θεραπευτική διαδικασία. Παρ’ όλα αυτά, η ιδέα της οριοθέτησης και της συγκράτησης βρίσκεται στον πυρήνα της σκέψης για το τι συμβαίνει ανάμεσα στον θεραπευτή και τον θεραπευόμενο.
Ο Robert Langs, Αμερικανός ψυχαναλυτής, έχει γράψει εκτενώς για το θεραπευτικό πλαίσιο, τη σημασία του και τον τρόπο με τον οποίο οι παραβιάσεις του γίνονται αντιληπτές από τον θεραπευόμενο, ακόμη και όταν ο θεραπευτής δεν τις αναγνωρίζει. Δείχνει πώς τα λάθη βιώνονται σε ασυνείδητο επίπεδο και πώς, μέσα από όσα λέγονται στη συνεδρία, αναδύονται ενδείξεις που καλούν τον θεραπευτή να τα κατανοήσει και να τα διορθώσει.
Το βιβλίο του David Livingston Smith, Hidden Conversations (1991), παρουσιάζει με συστηματικό τρόπο τη συμβολή του Langs, ενώ παράλληλα ασκεί έντονη κριτική στις καθιερωμένες πρακτικές της ψυχανάλυσης. Οι νέες ιδέες συχνά αντιμετωπίζονται ως απειλητικές και οι υποστηρικτές τους αναγκάζονται να τις διατυπώνουν με τρόπο έντονο για να ακουστούν. Ωστόσο, η απαίτηση για «τέλεια» εφαρμογή μπορεί να λειτουργήσει αποθαρρυντικά, τόσο για τους νέους θεραπευτές όσο και για εκείνους που έχουν ήδη διαμορφώσει τον τρόπο εργασίας τους.
Στα επόμενα κεφάλαια θα παρουσιαστούν παραδείγματα χρήσης της έννοιας του πλαισίου για την κατανόηση σημαντικών πλευρών της θεραπευτικής διαδικασίας. Παρότι θα γίνουν αναφορές σε καλές πρακτικές, περισσότερα μπορούν να μάθουμε από τα λάθη, από όσα συμβαίνουν όταν το πλαίσιο διαταράσσεται, παρά από περιπτώσεις στις οποίες όλα εξελίσσονται ομαλά.
Ορίζοντας το πλαίσιο
Προτού προχωρήσουμε, χρειάζεται να προσδιορίσουμε τα στοιχεία που συγκροτούν το πλαίσιο. Για τον σκοπό αυτό θα χρησιμοποιηθεί η έννοια των κανόνων, η οποία θα συζητηθεί εκτενέστερα αργότερα.
Αν σκεφτούμε τη στιγμή που ένας άνθρωπος απευθύνεται σε έναν θεραπευτή και προσέρχεται για μια πρώτη συνάντηση, γίνεται σαφές ότι σε κάποιο σημείο χρειάζεται να συμφωνηθεί τι θα ακολουθήσει. Αν προταθούν τακτικές συναντήσεις και αυτό γίνει αποδεκτό, είναι απαραίτητο να υπάρξει συμφωνία για τον τρόπο διεξαγωγής της θεραπείας.
Ο θεραπευτής ορίζει τον χώρο των συναντήσεων, τη διάρκεια κάθε συνεδρίας, την αμοιβή, καθώς και το τι ισχύει σε περίπτωση απουσίας ή ακύρωσης. Η συμφωνία αυτή δεν έχει νομική δεσμευτικότητα, ωστόσο αν το βασικό πλαίσιο δεν διατυπωθεί με σαφήνεια, είναι πιθανό να προκύψουν συγχύσεις, παρεξηγήσεις και λανθασμένες προσδοκίες.
Ίσως σε αυτό το σημείο να φαίνεται υπερβολικό να δίνεται τόση έμφαση σε πρακτικές λεπτομέρειες. Ωστόσο, μπορεί να υποστηριχθεί ότι το πλαίσιο συνδέεται με τον τρόπο που έχουμε βιώσει τη φροντίδα στο παρελθόν. Ταυτόχρονα, έχει καθοριστική σημασία και στο παρόν της θεραπευτικής σχέσης, καθώς είναι σημαντικό να υπάρχει συνέπεια ανάμεσα σε αυτά που λέει και σε αυτά που κάνει ο θεραπευτής. Όλοι γνωρίζουμε πόσο συγχυτική είναι η εμπειρία όταν κάποιος λέει κάτι και πράττει κάτι διαφορετικό.
Σε ένα επίπεδο, το πλαίσιο μπορεί να ιδωθεί ως μια συμφωνία, μια σαφής προσφορά επαγγελματικής βοήθειας που καθορίζει τον τρόπο συνεργασίας. Σε αυτό μοιάζει με άλλες μορφές συμφωνίας μεταξύ ανθρώπων. Διαφέρει, όμως, στο ότι ο τρόπος με τον οποίο τηρείται αποτελεί ουσιαστικό μέρος της θεραπευτικής διαδικασίας. Αν υπάρξει απόκλιση, επιχειρείται να κατανοηθεί τι σημαίνει αυτό για τον θεραπευόμενο, τόσο στη συγκεκριμένη σχέση όσο και σε συνάρτηση με παλαιότερες εμπειρίες.
Είναι σημαντικό να επισημανθεί ότι δεν υπάρχει ομοφωνία σχετικά με το τι περιλαμβάνει το πλαίσιο. Ωστόσο, μπορεί να προταθεί ότι περιλαμβάνει έναν ιδιωτικό χώρο συνάντησης, σταθερό χρόνο και διάρκεια συνεδριών, προκαθορισμένα διαστήματα διακοπών, μια σταθερή αμοιβή για τις συνεδρίες που έχουν συμφωνηθεί και μια εσωτερική δέσμευση του θεραπευτή ότι όσα λέγονται παραμένουν εντός της θεραπευτικής σχέσης.
Οι πρώιμες εμπειρίες και το πλαίσιο
Οι άνθρωποι που αναζητούν θεραπεία το κάνουν επειδή αντιμετωπίζουν δυσκολίες στη ζωή τους. Οι δυσκολίες αυτές έχουν διαμορφωθεί μέσα από τις εμπειρίες τους και η προσδοκία είναι ότι ο θεραπευτής μπορεί να συμβάλει στην κατανόησή τους. Οι ψυχοθεραπευτές και οι σύμβουλοι δεν διαθέτουν έτοιμες απαντήσεις για τα προβλήματα της ζωής, διαθέτουν όμως γνώση σχετικά με τον τρόπο με τον οποίο αναπτύσσονται οι ψυχολογικές δυσκολίες.
Μπορούμε να πούμε ότι, μέσα από τη γνώση μας για τον τρόπο με τον οποίο φροντίζονται οι άνθρωποι στη βρεφική και παιδική ηλικία, μπορούμε να διαμορφώσουμε κάποιες εκτιμήσεις για την εξέλιξή τους. Οι εκτιμήσεις αυτές δεν είναι ακριβείς, καθώς κάθε άνθρωπος διαμορφώνεται μέσα από μοναδικές συνθήκες, ενώ σημαντικό ρόλο παίζουν και βιολογικοί παράγοντες. Η ψυχολογική κατανόηση δεν βασίζεται σε αυστηρές αιτιοκρατικές σχέσεις αλλά στην παρατήρηση. Δεν μπορούμε να προβλέψουμε με βεβαιότητα, μπορούμε όμως να παρατηρούμε και, όσο κατανοούμε καλύτερα τα κίνητρα της συμπεριφοράς, τόσο προσεγγίζουμε το νόημά της.
Γνωρίζουμε, τόσο από την έρευνα όσο και από προσωπικές εμπειρίες, ότι τα βρέφη έχουν ανάγκη από συνέχεια και συνέπεια. Το νεογέννητο εισέρχεται σε έναν κόσμο που αρχικά είναι συγχυτικός, καθώς αντιλαμβάνεται κυρίως τις σωματικές του αισθήσεις. Δυσάρεστες εμπειρίες, όπως η πείνα, ο πόνος ή η μοναξιά, ανακουφίζονται μέσα από τη φροντίδα της μητέρας ή ενός προσώπου που την υποκαθιστά.
Ένα βρέφος δεν έχει αίσθηση του χρόνου. Η πείνα δεν συνδέεται με μια εσωτερική γνώση ότι θα ικανοποιηθεί σε συγκεκριμένη ώρα, ούτε υπάρχει η έννοια ότι η μητέρα θα επιστρέψει σε λίγο. Η ανάγκη για επαφή βιώνεται στο παρόν. Σταδιακά, μέσα από επαναλαμβανόμενες εμπειρίες ανταπόκρισης, το βρέφος αρχίζει να αντέχει την αναμονή και να διαμορφώνει προσδοκίες. Μαθαίνει να δίνει και να δέχεται, να σχετίζεται, να εισέρχεται στον κοινωνικό κόσμο.
Βεβαίως, όλα τα βρέφη βιώνουν και ματαιώσεις. Οι ανάγκες τους δεν ικανοποιούνται πάντα άμεσα και έτσι αρχίζουν να μαθαίνουν την έννοια του χρόνου και της αναμονής. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ωστόσο, πρώιμες εμπειρίες έντονης στέρησης μπορεί να συνδεθούν με σοβαρές δυσκολίες αργότερα στη ζωή.
Για ανθρώπους που δεν έχουν βιώσει επαρκή φροντίδα, μπορεί να μην έχει εσωτερικευτεί η αίσθηση ότι έχουν αξία ή ότι οι ανάγκες τους μπορούν να βρουν ανταπόκριση. Όταν η φροντίδα δεν είναι διαθέσιμη, μπορεί να αναπτυχθούν αισθήματα απόγνωσης, απώλειας εμπιστοσύνης και απουσίας ελπίδας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η ψυχική ισορροπία παραμένει εύθραυστη.
Όλοι οι άνθρωποι χρειάζονται μέσα τους την εμπειρία ότι έχουν αγαπηθεί, ώστε να μπορούν να την αντλούν σε δύσκολες στιγμές. Συχνά, σημαντικά γεγονότα ζωής, όπως ένας γάμος, μια απώλεια ή η γέννηση ενός παιδιού, ενεργοποιούν μνήμες από πρώιμες εμπειρίες.
Αυτό μπορεί να βοηθήσει τον θεραπευτή να κατανοήσει τόσο την ανάγκη για ένα σταθερό πλαίσιο όσο και την ένταση με την οποία κάποιοι άνθρωποι επιθυμούν να λάβουν περισσότερα από όσα μπορεί να προσφέρει η θεραπεία. Το ζητούμενο είναι να δημιουργηθεί ένα περιβάλλον μέσα στο οποίο οι εμπειρίες αυτές μπορούν να επανεμφανιστούν και να επεξεργαστούν.
Η κατανόηση της σύνδεσης ανάμεσα στο παρελθόν και στο παρόν της θεραπευτικής σχέσης διευκολύνει αυτή τη διεργασία. Μέσα από την εμπειρία της αποδοχής και της κατανόησης, ενισχύεται σταδιακά η αίσθηση του εαυτού. Ο θεραπευόμενος μπορεί να εσωτερικεύσει τη σχέση με τον θεραπευτή ως μια σχέση που ανταποκρίνεται και ταυτόχρονα θέτει όρια.
Αν επιστρέψουμε στη σχέση μητέρας και βρέφους, μπορούμε να δούμε ότι η μητέρα εισάγει σταδιακά ένα πλαίσιο φροντίδας. Αυτό δεν γίνεται μέσα από εξηγήσεις αλλά μέσα από επαναλαμβανόμενες πράξεις. Το βρέφος, μέσα από την εμπειρία, διαμορφώνει προσδοκίες για τις σχέσεις.
Ο θεραπευτής προσφέρει ένα πλαίσιο φροντίδας που συνδέεται με αυτή την εμπειρία, χωρίς να ταυτίζεται με τη γονεϊκή σχέση. Χωρίς ένα τέτοιο πλαίσιο, το βρέφος μπορεί να δυσκολευτεί να βιώσει τα συναισθήματά του και να προσαρμοστεί στις ανάγκες του άλλου, χάνοντας σταδιακά την αίσθηση του εαυτού.
Αντίστοιχα, και ο θεραπευτής μπορεί να επηρεάζεται από τις δικές του εμπειρίες. Υπάρχει ο κίνδυνος να δει στον θεραπευόμενο στοιχεία του δικού του παρελθόντος και να χάσει την επαφή με το πρόσωπο που έχει απέναντί του.
Το πλαίσιο προσφέρει τον χώρο μέσα στον οποίο μπορεί να αναπτυχθεί η διαφοροποίηση του εαυτού από τον άλλον. Στην καλύτερη περίπτωση, δημιουργεί μια ασφαλή συνθήκη, μέσα στην οποία ο θεραπευόμενος δεν χρειάζεται να φροντίζει τον θεραπευτή αλλά μπορεί να στραφεί στη δική του εμπειρία.
Σε πολλές κοινωνίες, τα βρέφη φροντίζονται κυρίως από τη μητέρα τους. Όταν αυτό δεν συμβαίνει και υπάρχει συνεχής εναλλαγή προσώπων, θεωρείται ότι μπορεί να έχει αρνητικές συνέπειες. Με βάση αυτή τη γνώση, οι θεραπευτές καλούνται να διαμορφώσουν συνθήκες που εξασφαλίζουν συνέχεια και σταθερότητα.
Έτσι, από την πρώτη συνάντηση, ο θεραπευτής ορίζει με σαφήνεια το πλαίσιο της συνεργασίας. Δηλώνει πού, πότε και για πόσο χρόνο θα είναι διαθέσιμος. Επίσης, ενημερώνει για τις περιόδους διακοπών και για πιθανές αλλαγές, ώστε να μειώνεται η ασυνέχεια στη σχέση.
Το πλαίσιο ως πραγματικότητα
Σε αυτό το σημείο ερχόμαστε στο ζήτημα της αμοιβής, η οποία, παρότι μπορεί να έχει διαφορετικές σημασίες για τον θεραπευτή και τον θεραπευόμενο, συνδέεται πρωτίστως με την πραγματικότητα του επαγγέλματος. Ο θεραπευτής χρειάζεται να εξασφαλίζει το εισόδημά του και ο θεραπευόμενος χρειάζεται να γνωρίζει εκ των προτέρων ποιο είναι το κόστος των συνεδριών και τι ισχύει σε περίπτωση απουσίας ή ακύρωσης.
Μπορεί να υποστηριχθεί ότι, από τη στιγμή που έχει διατυπωθεί με σαφήνεια η αρχική συμφωνία και έχει οριστεί ένας συγκεκριμένος χρόνος που δεσμεύεται για τον θεραπευόμενο, οι συνεδρίες αυτές θα πρέπει να χρεώνονται ανεξάρτητα από το αν πραγματοποιούνται. Το σημείο αυτό συχνά δημιουργεί δυσκολία, τόσο στους εκπαιδευόμενους θεραπευτές όσο και στους ίδιους τους θεραπευόμενους, αλλά και σε πιο έμπειρους επαγγελματίες.
Είναι σημαντικό να αναγνωριστεί ότι η ρύθμιση αυτή δεν έχει μόνο συμβολική διάσταση, αν και μπορεί να παραπέμπει στην εμπειρία μιας διαθέσιμης φροντίδας. Ταυτόχρονα, έχει και μια πολύ πρακτική βάση. Ο θεραπευτής δεσμεύει ένα μέρος του χρόνου του για έναν συγκεκριμένο άνθρωπο και αυτή η δέσμευση έχει πραγματικές συνέπειες.
Αν υιοθετηθεί μια πιο χαλαρή στάση και η αμοιβή καταβάλλεται μόνο για τις συνεδρίες που πραγματοποιούνται, τότε δημιουργούνται επιπτώσεις τόσο για τον θεραπευτή όσο και για τον θεραπευόμενο. Ο θεραπευτής διατηρεί έναν χρόνο διαθέσιμο χωρίς να αμείβεται, ενώ ταυτόχρονα μεταδίδεται ένα μήνυμα ότι η παρουσία ή η απουσία του θεραπευόμενου δεν έχει ιδιαίτερη σημασία. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε ερωτήματα για το κατά πόσο ο θεραπευτής λαμβάνει υπόψη του τις πραγματικές συνθήκες της ζωής.
Βεβαίως, ο θεραπευόμενος μπορεί οποιαδήποτε στιγμή να αποφασίσει να διακόψει τη θεραπεία, οπότε δεν υπάρχει περαιτέρω οικονομική υποχρέωση. Ωστόσο, όσο ένας χρόνος παραμένει δεσμευμένος για εκείνον, η συμφωνία διατηρείται.
Η διαχείριση της αμοιβής αποτελεί ένα στοιχείο του πλαισίου που δεν αφορά μόνο τον θεραπευόμενο αλλά και τον θεραπευτή. Η πρόταση για τακτικές συναντήσεις εμπεριέχει την ιδέα της συνέχειας, αλλά η ύπαρξη συγκεκριμένων χρονικών ορίων μπορεί να βιωθεί και ως περιορισμός.
Τα βρέφη δεν επιθυμούν πάντα να τραφούν σε προκαθορισμένες ώρες. Μπορεί να ζητήσουν τροφή νωρίτερα ή να μην είναι έτοιμα όταν αυτή προσφέρεται. Αντίστοιχα, η θεραπεία δεν μπορεί να είναι διαθέσιμη κατά απαίτηση. Οι ματαιώσεις που προκύπτουν από αυτό σχετίζονται με μια βασική συνθήκη της πραγματικότητας, ότι δεν είναι δυνατόν να ικανοποιούνται όλες οι ανάγκες άμεσα.
Ο θεραπευτής, όπως και κάθε άνθρωπος, έχει δικές του ανάγκες. Χρειάζεται να εργάζεται για να ζει, έχει προσωπικά ενδιαφέροντα, άλλους θεραπευόμενους, ανάγκη για ξεκούραση. Αυτές οι πραγματικότητες, όπως συμβαίνει και στις σχέσεις γονέα και παιδιού, μπορεί να έρχονται σε σύγκρουση με τις ανάγκες ενός συγκεκριμένου προσώπου.
Στη θεραπευτική σχέση, ο τρόπος με τον οποίο βιώνεται η σταθερότητα ή η αστάθεια του πλαισίου αποκτά ιδιαίτερη σημασία. Η πρόταση για τακτικές συναντήσεις μπορεί να ιδωθεί ως έκφραση διαθεσιμότητας εκ μέρους του θεραπευτή. Η μη διαθεσιμότητα σε άλλες χρονικές στιγμές μπορεί να βιωθεί τόσο ως ματαίωση όσο και ως στοιχείο που θέτει όρια.
Με αυτή την έννοια, η σταθερότητα του πλαισίου δεν λειτουργεί μόνο περιοριστικά αλλά και υποστηρικτικά. Ένας γονέας που προσπαθεί να είναι συνεχώς διαθέσιμος στο παιδί του έρχεται αντιμέτωπος με κάτι ανέφικτο και δεν συμβάλλει στην ανάπτυξη της ικανότητας αναμονής. Αντίστοιχα, η μη διαθεσιμότητα του θεραπευτή εκτός των συμφωνημένων ωρών δηλώνει μια εμπιστοσύνη στην ικανότητα του θεραπευόμενου να αντέχει την απουσία.
Η καταβολή της αμοιβής για τον χρόνο που έχει δεσμευτεί ενισχύει τη σημασία της συνέπειας, ενώ ταυτόχρονα αφήνει στον θεραπευόμενο την ελευθερία να αποφασίσει αν θα προσέλθει ή όχι. Ο θεραπευτής είναι διαθέσιμος, αλλά δεν επιβάλλει τη συμμετοχή.
Το πλαίσιο διατηρείται σταθερό και δεν μεταβάλλεται εύκολα, καθώς μια τέτοια μεταβολή θα μπορούσε να οδηγήσει σε αποφόρτιση έντονων συναισθημάτων χωρίς να υπάρξει κατανόηση του νοήματός τους. Αν ο θεραπευτής προσαρμόζεται άμεσα σε αιτήματα χωρίς να τα διερευνά, μπορεί να δημιουργηθεί μια αίσθηση αστάθειας παρόμοια με εκείνη που βιώνουν παιδιά που αισθάνονται ότι μπορούν να ελέγχουν τους γονείς τους.
Σε αντίθεση με τη σχέση μητέρας και παιδιού, ο θεραπευτής χρειάζεται να διατυπώσει ρητά τους όρους της συνεργασίας. Ωστόσο, όπως και στη σχέση φροντίδας, το πλαίσιο δεν αποτελεί αντικείμενο συνεχούς συζήτησης αλλά εμπειρίας. Μέσα από την παρατήρηση του τρόπου με τον οποίο βιώνεται από κάθε θεραπευόμενο, μπορούν να αναδυθούν σκέψεις και συναισθήματα που μέχρι τότε δεν ήταν συνειδητά.
Ο θεραπευτής δημιουργεί μια συνθήκη μέσα στην οποία ο θεραπευόμενος μπορεί να φέρει στην επιφάνεια εμπειρίες που δεν είχαν προηγουμένως διατυπωθεί. Το παρελθόν συνδέεται με το παρόν της σχέσης και, μέσα από τη σταθερότητα του πλαισίου, μπορεί να γίνει αντικείμενο επεξεργασίας με βιωματικό τρόπο.
Δεν υποστηρίζεται ότι το πλαίσιο από μόνο του οδηγεί σε αλλαγή. Η κατανόηση αναπτύσσεται και μέσα από τον διάλογο της θεραπευτικής σχέσης. Ωστόσο, βασικές πλευρές της ανθρώπινης εμπειρίας εκφράζονται μέσα από αυτό. Το γεγονός ότι ο θεραπευτής έχει και άλλους θεραπευόμενους, ότι ο χρόνος είναι περιορισμένος, ότι υπάρχουν διακοπές, ότι προκύπτουν λάθη, όλα αυτά συνθέτουν μια πραγματικότητα που μπορεί να διερευνηθεί.
Πάνω απ’ όλα, μέσα από το πλαίσιο αναδεικνύεται η εμπειρία του χρόνου. Κάθε συνεδρία που ολοκληρώνεται, κάθε διακοπή και τελικά το τέλος της θεραπείας, φέρνουν στο προσκήνιο τη συνθήκη ότι ο χρόνος είναι πεπερασμένος. Η θεραπευτική σχέση λειτουργεί ως ένας χώρος μέσα στον οποίο αυτή η πραγματικότητα μπορεί να γίνει αντικείμενο επεξεργασίας.
Εμπιστευτικότητα
Πολλά από όσα αναφέρθηκαν στο προηγούμενο κεφάλαιο ισχύουν και εδώ, αλλά αυτές οι συγκεκριμένες επικοινωνίες αξίζουν ξεχωριστή προσοχή.
Θεωρητικά, μία από τις πτυχές της θεραπευτικής σχέσης που είναι γενικά αποδεκτή είναι η εμπιστευτικότητα, αλλά ο τρόπος με τον οποίο λειτουργεί στην πράξη είναι ανοιχτός σε ερωτήματα και ερμηνείες. Ας ξεκινήσουμε με το ιδανικό, την απόλυτη εμπιστευτικότητα. Αν θεωρούμε ότι αυτό είναι επιθυμητό, τότε όλα όσα διαμείβονται πρέπει να παραμένουν μεταξύ θεραπευτή και θεραπευόμενου. Αυτό σημαίνει ότι δεν μιλάμε για τους θεραπευόμενους σε κανέναν άλλον, ακόμη και αν οι ίδιοι το επιθυμούν.
Ίσως αυτό φαίνεται αντιφατικό, αλλά το να πιστεύουμε σε κάτι δεν σημαίνει ότι αλλάζουμε τη στάση μας επειδή κάποιος άλλος θεωρεί ότι πρέπει να το κάνουμε, ανεξάρτητα από το ποιος είναι αυτός ο άλλος. Αν δεχτούμε ότι η εμπιστευτικότητα αποτελεί βασική αρχή, τότε η ευθύνη για τη διατήρησή της ανήκει στον θεραπευτή.
Ωστόσο, στην πράξη τα πράγματα δεν είναι τόσο απλά. Υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες μπορεί να χρειαστεί να μοιραστούμε πληροφορίες, για παράδειγμα στο πλαίσιο της εποπτείας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι σημαντικό να προστατεύεται η ταυτότητα του θεραπευόμενος, ώστε να διατηρείται όσο το δυνατόν περισσότερο η εμπιστευτικότητα.
Επιπλέον, μπορεί να υπάρξουν περιστάσεις στις οποίες τίθεται ζήτημα ασφάλειας, είτε για τον ίδιο τον θεραπευόμενο είτε για άλλους. Σε τέτοιες συνθήκες, η απόφαση για το αν θα διατηρηθεί ή θα αρθεί η εμπιστευτικότητα δεν είναι απλή και απαιτεί προσεκτική σκέψη. Η αρχή της εμπιστευτικότητας δεν αναιρεί την ευθύνη του θεραπευτή να λάβει υπόψη του τις συνέπειες των πράξεών του.
Είναι σημαντικό ο θεραπευόμενος να γνωρίζει από την αρχή τα όρια της εμπιστευτικότητας. Αν αυτό δεν έχει διευκρινιστεί, υπάρχει ο κίνδυνος να δημιουργηθούν παρεξηγήσεις και να διαταραχθεί η σχέση. Η σαφήνεια σε αυτό το σημείο αποτελεί μέρος του πλαισίου.
Η εμπιστευτικότητα συνδέεται άμεσα με την εμπιστοσύνη. Αν ο θεραπευόμενος αισθάνεται ότι αυτά που λέει δεν θα κοινοποιηθούν, είναι πιο πιθανό να μιλήσει ελεύθερα. Αντίθετα, αν υπάρχει αμφιβολία, μπορεί να περιορίσει την έκφρασή του.
Παράλληλα, η εμπιστευτικότητα δεν σημαίνει ότι όσα λέγονται παραμένουν αδρανή. Αντίθετα, αποτελούν το υλικό της θεραπευτικής εργασίας. Ο τρόπος με τον οποίο ο θεραπευόμενος μιλά, αυτά που επιλέγει να αποκαλύψει ή να αποκρύψει, όλα αυτά αποκτούν νόημα μέσα στη σχέση.
Όπως και τα υπόλοιπα στοιχεία του πλαισίου, έτσι και η εμπιστευτικότητα δεν βιώνεται με τον ίδιο τρόπο από όλους. Για κάποιους αποτελεί μια αυτονόητη προϋπόθεση ασφάλειας. Για άλλους μπορεί να δημιουργεί ερωτήματα ή δυσπιστία, ιδιαίτερα αν έχουν βιώσει στο παρελθόν καταστάσεις στις οποίες η εμπιστοσύνη διαψεύστηκε.
Σε αυτές τις περιπτώσεις, η ίδια η εμπειρία της εμπιστευτικότητας μπορεί να αποτελέσει αντικείμενο διερεύνησης μέσα στη θεραπευτική σχέση.
Το βιβλίο διατίθεται στο https://www.routledge.com/An-Introduction-to-the-Therapeutic-Frame/Gray/p/book/9780415817288